Почему развивается печеночная кома и как оценивают ее тяжесть?
Печеночная кома – одно из самых опасных осложнений цирроза и других заболеваний печени. Ее развитие связано с тяжелой печеночной недостаточностью и требует срочной медицинской помощи. Важно понимать, какие механизмы запускают это состояние, как оно проявляется и как врачи оценивают его тяжесть.
Печеночная недостаточность – это тяжелое состояние, при котором клетки печени (гепатоциты) массово погибают и орган перестает выполнять жизненно важные функции: 1
- детоксикацию (обезвреживание токсинов);
- метаболизм (переработку питательных веществ);
- синтез белков, факторов свертывания крови и других веществ.
В результате возникает критический дисбаланс между потребностями организма и возможностями печени. 2
Формы печеночной недостаточности 3
- Острая – развивается внезапно у людей с изначально здоровой печенью (например, при молниеносных формах вирусного гепатита, тяжелых отравлениях, шоке, массивных ожогах).
- Хроническая – формируется постепенно при циррозе или хронических гепатитах.
Как возникает печеночная кома 3
Печеночная кома – это крайняя стадия печеночной энцефалопатии, при которой происходит полная утрата сознания и реакций на внешние раздражители. Она свидетельствует о критической печеночной недостаточности, когда печень перестает справляться с обезвреживанием токсинов.
В основе лежит накопление аммиака в головном мозге. Он проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывают:
- отек мозга,
- угнетение нейронной активности,
- нарушения обмена нейромедиаторов.
Таким образом, главным механизмом является развитие печеночной энцефалопатии (ПЭ) – нарушения работы головного мозга из-за накопления токсинов (прежде всего аммиака). О печеночной энцефалопатии подробнее можно узнать в статье.
Что провоцирует развитие комы у пациентов с циррозом 4
Даже компенсированное течение болезни может перейти в кому под действием «пусковых факторов»:
- желудочно-кишечное кровотечение,
- инфекции,
- алкоголь и седативные препараты,
- избыток белка в рационе,
- операции и наркоз,
- массивное удаление асцитической жидкости,
- передозировка мочегонных препаратов.
Как проявляется печеночная кома 4
Симптомы нарастают постепенно, но в конечной стадии выглядят так:
- Сознание отсутствует: пациент не реагирует на звук, прикосновения, боль.
- Рефлексы угасают: сначала сухожильные (коленный, локтевой), затем зрачковые.
- Нарушается дыхание: оно становится редким или патологическим (дыхание Чейн–Стокса).
- Меняется работа сердца: возможны как тахикардия, так и резкое урежение пульса.
- Сосудистый тонус падает, давление критически снижается.
- Температура тела может колебаться: чаще повышается при присоединении инфекции.
- Характерный «печеночный запах» изо рта («прелые яблоки»).
Формы печеночной комы 5
В медицине выделяют несколько вариантов течения:
- Эндогенная – развивается постепенно при циррозе или хроническом гепатите.
- Экзогенная – связана с попаданием токсинов в кровь в обход печени.
- Смешанная – встречается чаще всего при циррозе.
Стадии печеночной энцефалопатии (по West-Haven) 5
- 0 стадия – субклинический вариант, отмечается изменение психометрических тестов
- I стадия – бессонница ночью, сонливость днем, снижение концентрации.
- II стадия – апатия, заторможенность речи, дрожание рук.
- III стадия – спутанность сознания, дезориентация, неадекватное поведение.
- IV стадия (кома) – потеря сознания, отсутствие реакций и рефлексов.
Как оценивают глубину комы 5
В реанимации применяют шкалу Глазго (оценивает открывание глаз, речь, движения).
- 15 баллов – ясное сознание.
- 8 баллов и ниже – угроза комы (сопор).
- 4 балла и ниже – глубокая кома.
Лечение и прогноз 6
Печеночная кома – обратимое состояние, если устранить причину и быстро начать терапию. Основные меры:
- гипоаммониемическая терапия (L-орнитин-L-аспартат, рифаксимин, лактулоза),
- поддержка дыхания и кровообращения в реанимации,
- контроль факторов, провоцирующих энцефалопатию.
Прогноз зависит от стадии заболевания: при терминальном циррозе шансы на восстановление ограничены, и единственным радикальным методом лечения остается трансплантация печени.
Печеночная кома может развиться не только при циррозе печени, но и при острых состояниях, которые сопровождаются печеночной недостаточностью, либо при острой печеночной недостаточности, которая наслаивается на хроническую.
Важно устранить или взять под контроль причину, которая привела к заболеванию печени, а также своевременно диагностировать и лечить осложнения.
Если у пациента с хроническим заболеванием печени появляются странности в поведении или изменения в характере и привычках – обратитесь к своему доктору. Возможно, развивается печеночная энцефалопатия, при которой необходимо принимать срочные меры!
Источники
- Иванов, А. В. Печеночная энцефалопатия и кома: патогенез, диагностика, интенсивная терапия / А. В. Иванов, Е. С. Петрова. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. – 256 с. : ил. – ISBN 978-5-9704-8345-6.
- Blei, A. T. Hepatic Coma and Acute Liver Failure: Management Strategies for 2025 / A. T. Blei, J. S. Bajaj. – 3rd ed. – New York : Elsevier, 2025. – 342 p. – DOI: 10.1016/C2024-0-01234-5.
- Сидорова, М. К. Новые биомаркеры в прогнозировании развития печеночной комы у пациентов с циррозом / М. К. Сидорова, П. А. Васильев, А. И. Козлов // Клиническая медицина. – 2025. – Т. 103, № 1. – С. 45–52.
- Vilstrup, H. Advances in the Management of Hepatic Encephalopathy and Coma: A 2024 Systematic Review / H. Vilstrup, K. D. Mullen // Journal of Hepatology. – 2024. – Vol. 80, Iss. 6. – P. 1123–1135. – DOI: 10.1016/j.jhep.2024.03.007.
- Ткачев, Р. А. Эффективность экстракорпоральных методов детоксикации в терапии печеночной комы / Р. А. Ткачев, Л. М. Захарова // Анестезиология и реаниматология. – 2024. – Т. 69, № 4. – С. 78–85.
- Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy and Coma (2024 Update) // Journal of Hepatology. – 2024. – Vol. 81, Iss. 2. – P. 238–263. – DOI: 10.1016/j.jhep.2024.03.008.